Кормление через зонд лежачего больного дома: правила и уход

Ещё вчера человека кормили с ложки, а сегодня рядом с кроватью стоят шприц и упаковка питательной смеси — так обычно и происходит: врач назначает питание через зонд после инсульта, тяжёлой травмы головы, операции на гортани или в других случаях, когда глотать самостоятельно стало опасно, и родственнику приходится осваивать новый порядок действий почти без подготовки. Сама процедура при этом несложная — гораздо больше выматывает тревога сделать что-то не по правилам и навредить больному. Собрали в одном материале то, чем в такой ситуации руководствуются медсёстры «Доктор Mos» на вызовах в Санкт-Петербурге: как подготовиться, из чего складывается кормление через зонд лежачего больного от начала до конца, какую смесь и по какому режиму давать, а также как быть, если зонд забился или сдвинулся с места.

Содержание

1. Когда назначают зонд для кормления
2. Как подготовиться к кормлению
3. Пошаговая техника кормления через зонд
4. Сколько раз и чем кормить: режим и питание
5. Уход за зондом между кормлениями
6. Возможные проблемы: закупорка, смещение, выпадение
7. Почему установку и замену зонда нельзя делать самостоятельно
8. Часто задаваемые вопросы
9. Список литературы

Когда назначают зонд для кормления

Показание для установки зонда — не плохой аппетит и не отказ от еды, а физическая невозможность проглотить пищу без риска подавиться ею. Такое случается при нарушении глотания после инсульта, при спутанности сознания или его угнетении, при тяжёлой черепно-мозговой травме, после операций на гортани, пищеводе или в челюстно-лицевой зоне, при прогрессирующих неврологических заболеваниях, а также если человек долго находится на искусственной вентиляции лёгких через трахеостому. Опасность здесь одна и та же для всех этих случаев: нарушенный процесс глотания пропускает пищу и жидкость не в пищевод, а в дыхательные пути, а результатом становится аспирационная пневмония — одно из состояний, которые сильнее всего ухудшают прогноз у лежачего пациента.

Поэтому питание через зонд после инсульта правильнее воспринимать не как крайнюю меру, а как безопасный способ кормления на период, пока глотательная функция не вернётся — или пока врач не убедится, что она уже не восстановится. Назначает зонд и ставит его впервые только врач, а любая последующая установка на дому — задача обученной медсестры; для этого предусмотрена отдельная услуга — установка желудочного зонда на дому.

Как подготовиться к кормлению

Тщательно вымыть руки перед любым контактом с зондом — это первый шаг, а дальше нужно собрать всё необходимое заранее, чтобы не прерывать процедуру на середине: чистый шприц объёмом 50–60 мл (или систему для капельного введения), тёплую кипячёную воду для промывания и саму смесь, подогретую примерно до температуры тела. Слишком холодная смесь — частая причина спазма и дискомфорта в животе у пациента, поэтому подогреву стоит уделить отдельное внимание.

Далее важно положение тела: изголовье кровати поднимают на 30–45 градусов, придавая пациенту позу полусидя, и сохраняют её на всё время кормления и ещё 30–60 минут после — именно это снижает вероятность заброса желудочного содержимого в дыхательные пути, и это правило одно из ключевых во всей процедуре. Прежде чем вливать смесь, проверяют, что зонд остался на месте: сверяют метку у выхода из носа с той длиной, что была зафиксирована при установке, а затем лёгким движением поршня на себя аспирируют немного содержимого желудка — смотрят на его объём и внешний вид. Любое из трёх отклонений — сместившаяся метка, отсутствие содержимого при аспирации, подозрительный его вид — повод отложить кормление и вызвать медсестру, а не продолжать по накатанной.

Пошаговая техника кормления через зонд

Один раз увидеть эту последовательность живьём стоит больше, чем прочитать её десять раз, но общий алгоритм следующий: сначала проверяется положение зонда, как описано выше, затем его промывают 20–30 мл тёплой воды — так проверяют проходимость и заодно увлажняют стенки перед подачей смеси. После этого к зонду присоединяют шприц без поршня, а смесь небольшими порциями вливают под действием силы тяжести, не продавливая её поршнем. Такой способ — введение болюсами — остаётся самым распространённым вариантом питания через зонд для лежачих больных именно в домашних условиях.

Торопиться нельзя: чем быстрее поступает смесь, тем выше риск тошноты, вздутия и рвоты, так что скорость держат невысокой на всём протяжении кормления. Когда весь объём введён, зонд снова промывают — на этот раз 30–50 мл тёплой воды, и этот шаг ничуть не менее значим, чем само кормление, ведь именно остатки смеси в просвете зонда чаще всего и приводят к его закупорке в дальнейшем. Клапан закрывают, а пациента ещё как минимум на полчаса-час оставляют в приподнятом положении, не укладывая раньше времени.

Сколько раз и чем кормить: режим и питание

Число кормлений в сутки у взрослых пациентов, как правило, укладывается в диапазон от четырёх до шести — это и есть питание пациентов через зонд в типичном режиме, а вот конкретный объём порций и суточную калорийность врач или нутрициолог рассчитывает индивидуально, отталкиваясь от веса человека, его диагноза и текущей потребности в белке и энергии. Готовую еду в измельчённом виде для зонда использовать не стоит: тонкий просвет она забивает гораздо быстрее, чем специализированная смесь, которая изначально сбалансирована по белкам, жирам, углеводам, витаминам и клетчатке — именно такие смеси лежат в основе энтерального питания через зонд. Домашний вариант питания допустим только тогда, когда его прямо разрешил врач, и требует особенно тщательного измельчения и разведения.

Способы введения, которыми на дому пользуются медсёстры, удобнее сравнить в таблице.

Уход за зондом между кормлениями

Промывать зонд нужно не только до и после еды: тёплую воду через него пропускают ещё и каждые 4–6 часов в течение дня, даже если кормления в этот момент не было, а сразу после введения любого лекарства — обязательно, иначе частицы препарата почти наверняка забьют узкий просвет. Ежедневного внимания требует и кожа вокруг ноздри, где закреплён зонд: её осматривают, протирают влажной салфеткой, а место фиксации пластыря время от времени слегка сдвигают, чтобы один и тот же участок не находился под давлением постоянно.

Долгая неподвижность и без зонда повышает риск повреждения кожи у лежачего пациента, так что этот вопрос касается не одной только зоны у носа, а тела целиком; о том, как не допустить подобных повреждений, подробнее рассказано в материале про обработку пролежней. Отдельная забота — гигиена полости рта дважды в день: без неё во рту скапливается налёт, создающий условия для размножения бактерий, даже если человек давно не ест обычным способом. А чтобы вовремя заметить смещение, метку на зонде сверяют при каждом кормлении, а не время от времени.

Возможные проблемы: закупорка, смещение, выпадение

Из всех проблем чаще всего встречается закупорка, и обычно её причина проста — зонд недостаточно промывали или смесь оказалась слишком густой. Если раствор перестал проходить, давить на поршень с усилием не стоит: так легко повредить и зонд, и желудок; правильнее медленно ввести и через пару минут аспирировать тёплую воду, повторив это несколько раз подряд. Когда проходимость так и не восстанавливается, кормление прекращают и вызывают медсестру — пробовать прочистить зонд проволокой или другими подручными предметами нельзя ни в коем случае.

О смещении говорят три признака: сдвинувшаяся с места метка у носа, кашель или поперхивание во время кормления, неожиданная рвота. При любом из них кормление останавливают сразу, зонд не трогают и не пытаются поправить своими силами, а обращаются за помощью — продолжение кормления при зонде, сместившемся в дыхательные пути, приводит к тяжёлой аспирации. Отдельный случай — если зонд выпал целиком: вставлять его обратно самостоятельно нельзя ни при каких обстоятельствах, поскольку проверить правильность положения без специального оснащения в домашних условиях невозможно.

Почему установку и замену зонда нельзя делать самостоятельно

То, что зонд уже ставили раньше, ничего не меняет: риски у каждой новой установки те же самые. Зонд способен случайно пойти в дыхательные пути вместо пищевода — особенно у пациентов с угнетённым кашлевым рефлексом, которые физически не могут почувствовать это и сообщить, — а неверно подобранная глубина введения травмирует слизистую или приводит к перегибу зонда внутри. Именно поэтому и первую установку, и плановую замену — обычно её проводят раз в 2–4 недели для назогастрального зонда, если врач не назначил иной срок — должна выполнять обученная медсестра, которая затем же проверяет правильность положения.

Когда зонд уже стоит и требуется его контроль или замена на дому, этим занимается медсестра, а оформить вызов можно через установку желудочного зонда на дому.

Часто задаваемые вопросы

Список литературы

1. Энтеральное питание — MSD Manual, профессиональная версия.
2. Зондовое питание: правила кормления лежачих больных через зонд — Nutricia Medical.
3. Уход за назогастральным зондом: алгоритм постановки, замены и удаления — Nutricia Medical.
4. Техника кормления пациента через питательные трубки — Про Паллиатив.
5. 10 распространённых проблем при уходе за пациентами с назогастральным зондом — Про Паллиатив.
6. Назогастральный зонд и гастростома: аспекты ухода и решение проблем — medvestnik.by.